Hace un par de semanas una amiga nos contó muy emocionada que había conseguido un seguro de gastos médicos muy pero muy barato. No quise ser aguafiestas y me puse a investigar acerca de este seguro porque si las cosas eran tan buenas pues yo también podría cambiar el mío. 

Siempre es bueno tener algún seguro aunque sea chiquito, pero es importante saber que no todos tienen las mismas coberturas, ni todos te van a responder de la misma forma.

Por eso decidí hacer esta pequeña guía para que tú puedas evaluar tu seguro de gastos médicos y sepas qué te cubre y que no. 

1. Suma asegurada.

La suma asegurada es la cantidad máxima que te va a cubrir el seguro de gastos médicos en un evento. 

Cuando estamos hablando de un evento, en el caso de una enfermedad, todo lo relacionado con ella puede ser parte del evento. 

Por ejemplo: Una persona primero tiene un cáncer de piel y el tratamiento inicial costó un millón y medio de pesos. Pero resulta que este mismo cáncer hizo metástasis y ahora está en los huesos y necesita otros dos millones de pesos para tratárselo. Como es una enfermedad derivada del anterior, se puede tomar como parte del mismo evento.

Por eso, te sugiero que tengas la mayor suma asegurada disponible, porque una vez que te enfermes de algo grave, es poco probable que te quieran aumentar la suma asegurada.

Para aquellos que están en una empresa y tienen gastos médicos mayores, es muy importante saber cuál es su suma asegurada. Para tener una referencia, ahorita en el 2020, al menos debes de tener una suma de 20 millones de pesos. Si tienes menos corre con tu agente de seguros y consíguete una póliza complementaria.

2. Deducible.

El deducible es un monto fijo que corre a cargo del asegurado cuando hace uso del seguro. Después de esta cantidad, la aseguradora empezará a pagar. Ten en mente que esto es lo que tú pagarías y verifica que sea una cantidad que puedas manejar sin perder estabilidad.

3. Coaseguro. 

El coaseguro es un porcentaje que se establece desde el momento de contratación de la póliza, y es la cantidad que deberás cubrir para cada enfermedad y cada asegurado. Una vez cubierto, la compañía pagará los gastos restantes.

El coaseguro generalmente es del 10%, aunque a veces puede ser más y éste se aplica después de descontar el deducible a todo lo que costó el evento. 

Por ejemplo: Si tú tuviste una enfermedad que te costó 500 mil pesos y tu deducible es de 10 mil pesos, quedarían 490 mil, de los cuales el coaseguro es el 10%. Eso quiere decir que tu coaseguro sería de 49 mil pesos. Entonces, al sumar el deducible y el coaseguro, tú pagarías 50 mil pesos en total.

4. Tope del coaseguro.

Ojo, este es muy importante. Generalmente todas las compañías tienen un tope de coaseguro. 

Por ejemplo: si tuviéramos un evento de 50 millones de pesos, tú pensarías por añadidura que si tu coaseguro es del 10%, te tocaría pagar 5 millones, ¿verdad? Bueno, si tienes un tope de 50 mil pesos y un coaseguro de 10 mil, lo más que tú vas a pagar son 60 mil pesos. Todo lo demás estará a cargo de la aseguradora.

5. Exclusiones.

Las exclusiones son las letras chiquitas y no tan chiquitas. Cuando te entreguen tu póliza, dale una leída a las condiciones generales, aunque te dé flojera, porque ahí te vas a encontrar todas aquellas cosas que el seguro no te cubre. 

Por ejemplo: los exámenes a los que donan sangre, cierto tipo de lentes, etcétera, etcétera. 

Son muchas cosas y tú tienes que estar consciente de qué implican estos gastos, porque hay que tener dinero en el cochinito o ver de dónde se consigue, en caso de emergencia.

6. Tabulador de honorarios.

Acá es donde diríamos “¡Agárrate, mamá!” porque esto es algo que muchas compañías disfrazan con colores o niveles bonitos: que si el nivel dorado, que si el nivel platino… Y no te dicen realmente de cuánto es tu tabulador. 

El tabulador de honorarios es el límite máximo que le van a pagar a los doctores cuando tengas una operación. 

Si tu póliza tiene un tabulador muy básico y resulta que caíste un domingo y te operó un doctor que no es parte de la red médica incluida, toma en cuenta que te pueden cobrar las perlas de la virgen si tu doctor no acepta el convenio. 

La aseguradora sólo va a responder de acuerdo al tabulador. Es muy importante que tú trates de atenderte siempre en hospitales de convenio y con médicos de red.

Y es ahí donde vamos al siguiente concepto… 

7. Hospitales de convenio y médicos de red. 

Dentro de las pólizas de seguros, hay niveles hospitalarios y tú puedes estar en un nivel muy básico y pueden pasar dos cosas: o de plano no te cubren en hospitales fuera de convenio o te atienden pero te suben el coaseguro a un 20 o 30% y acabas pagando una millonada. 

Por ejemplo: Si hablamos del caso de Mérida, Yucatán; podríamos decir que en tu convenio está el Centro de Especialidades Médicas, pero no está el Star Médica ni el Hospital El Faro. Y si por el COVID-19, sólo hay cupo en el Star Médica o en El Faro, ¿pues qué crees? Si no está en tu red básica, puede que no te acepten o que te cobren bastante dinero por caer ahí. Así que checa bien tu red de proveedores médicos.

8. Otras consideraciones importantes

Es básico tener tu número de póliza siempre a la mano y compartirla con tus familiares cercanos. También es importante tener el número telefónico de gastos médicos de tu aseguradora, por cualquier emergencia; y claro, el de tu agente de confianza, para guiarte y apoyarte en cualquier duda o problema que tengas.